Leistungen, die die Krankenkasse übernehmen kann (nach den Rahmenverträgen gemäß § 132a SGB V).

Was regelt die Krankenversicherung – und was macht der Pflegedienst?

Der nebenstehende QR-Code führt Sie zu einer Übersicht der Leistungen, die unser ambulanter Pflegedienst auf Grundlage der gesetzlichen Rahmenverträge (§ 132a SGB V) mit den Krankenkassen erbringen darf.

Diese Verträge legen fest,

welche pflegerischen und medizinischen Leistungen in der häuslichen Krankenpflege zulässig sind,
unter welchen Bedingungen sie erbracht werden dürfen und
welche Leistungen die Krankenkasse übernimmt, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.

So erhalten Sie einen klaren Überblick darüber, welche Unterstützung die Krankenversicherung abdeckt – und welche zusätzlichen Leistungen bei Bedarf individuell vereinbart werden können.

Leistungs-beschreibung

1. Leistungen aus der Kranken-versicherung entsprechend den Rahmen-verträgen gem. § 132a SGB V

Für häusliche Krankenpflege und eine hauswirtschaftliche Versorgung zu Lasten der Gesetzlichen
Krankenversicherung werden Inhalt und Preise der Leistungen durch landesweite Rahmenverträge zwischen
den gesetzlichen Krankenkassen und den Pflegediensten festgelegt (§ 132a SGB V). Die Leistungen werden
auf Verordnung des Arztes erbracht und müssen von der Krankenkasse genehmigt werden.

Die Leistungsinhalte der Rahmenverträge werden in folgenden Fällen analog herangezogen:

bei privat Krankenversicherten,
bei ärztlich nicht verordneten Leistungen
bei von der gesetzlichen Krankenkasse nicht genehmige Leistungen

1.1 Häusliche Krankenpflege

Häusliche Krankenpflege beinhaltet Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung
gemäß den Vorschriften der Gesetzlichen Krankenversicherung (§ 37 SGB V).

1.1.1 Die Behandlungspflege beinhaltet insbesondere:

Absaugen/Bronchialtoilette
Anleitung bei der Behandlungspflege in der Häuslichkeit
Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Puls- und Temperaturkontrolle
Dekubitusbehandlung
Durchführung der Sanierung von MRSA-Trägern
Einlauf / Klistier / Klysma
Flüssigkeitsbilanzierung
Injektionen, Richten von Injektionen
Infusionen
Inhalation, Verabreichung von Sauerstoff
Instillationen
Katheterisierung der Harnblase
Medikamentengabe, Richten von Medikamenten, med. Einreibungen
Palliativpflege, Symptomkontrolle
Pflege des zentralen Venenkatheters
Spezielle Krankenbeobachtung
Stomabehandlung
Verbände – Wundverbände, Kompressionsverbände, Kompressionsstrümpfe, stützende und stabilisierende Verbände
Versorgung bei Perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG)
Versorgen und Überprüfen von Drainagen
Versorgung eines suprapubischen Katheters
Wechsel und Pflege der Trachealkanüle
Wundversorgung v akuten oder chron. und schwer heilenden Wunden

1.1.2 Die Grundpflege beinhaltet insbesondere:

Anleitung bei der Grundpflege
Ggf. Prophylaxen (vorbeugende Maßnahmen)
Hilfe bei Ausscheidungen
Hilfe bei der Körperpflege
Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
Kontinenztraining, Toilettentraining
Verabreichen von Sondennahrung

1.1.3 Die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet insbesondere:

Besorgungen
Bettwäsche wechseln
Einkaufen
Heizen
Geschirr spülen
Mahlzeitenzubereitung
Müllentsorgung
Reinigung der Wohnung
Wäschepflege

1.2 Haushaltshilfe

1.2.1 Haushaltshilfe gemäß den Vorschriften der Gesetzlichen Krankenversicherung (§ 38 SGB V) beinhaltet:

die selbstständige Verrichtung aller zur Weiterführung des Haushalts notwendigen Dienstleistungen und Betreuungstätigkeiten
die Betreuung der im Haushalt lebenden Kinder

1.2.2 Haushaltshilfe für Schwangere (§ 24h SGB V) beinhaltet:

die erforderliche Weiterführung des Haushalts
die Betreuung der im Haushalt lebenden Kinder

2. Leistungen aus der Pflege-versicherung

2.1 Leistungspakete nach Anlage 1a zum Rahmenvertrag gem. § 75 SGB XI

Die nachfolgenden Leistungspakete der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen
und der Hilfen bei der Haushaltsführung können als Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung
in Anspruch genommen werden. Inhalte der Leistungen sind gem. § 75 SGB XI durch einen landesweiten Rahmenvertrag
zwischen Kassen, Sozialhilfeträgern und Pflegediensten festgelegt.

Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und der Hilfen bei der
Haushaltsführung, die vom Pflegeversicherten im Rahmen seines Eigenanteils zu tragen sind, richten sich ebenfalls
nach dem Rahmenvertrag gem. § 75 SGB XI.

Die beschriebenen Inhalte der Leistungspakete müssen nicht alle in jedem Einzelfall erforderlich sein. Sie können je
nach Einzelfall vollständig oder teilweise übernommen bzw. unter Motivation und Anleitung oder durch Beaufsichtigung
bzw. reine Anwesenheit erbracht werden. Hierbei sollen die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Verhaltensweisen,
psychische Problemlagen sowie krankheits- und therapiebedingte Anforderungen berücksichtigt und die vorhandenen Fähigkeiten
und Ressourcen des Pflegebedürftigen gefördert werden.

2.1.1 Große Körperpflege

Transfer aus dem Bett/ins Bett
An-/Auskleiden
Waschen (im Bett oder am Waschbecken/Duschen/Baden; umfasst ggf. Haarwäsche)
Mund- und Zahnpflege, Zahnprothesenpflege einschließlich Parotitis- und Soorprophylaxe
Hautpflege
Kämmen, Herrichten einer einfachen Tagesfrisur
Rasieren
Bett machen/richten

2.1.2 Kleine Körperpflege

Transfer aus dem Bett/ins Bett
An-/Auskleiden
Teilwäsche (im Bett oder am Waschbecken)
Mund- und Zahnpflege, Zahnprothesenpflege einschließlich Parotitis- und Soorprophylaxe
Hautpflege
Bett machen/richten

2.1.3 Transfer/An-/Auskleiden

Transfer aus dem Bett/ins Bett
An-/Auskleiden
Bett machen/richten

Hinweis:

Dieses Leistungspaket kann als Leistung der Pflegeversicherung nur dann neben den Leistungspaketen „Große Körperpflege“,
„Kleine Körperpflege“, „Hilfe bei Ausscheidungen“ abgerechnet werden, wenn bei der Leistungserbringung ein erforderlicher
Lifter eingesetzt wird oder ein Stockwerkswechsel erforderlich ist.

2.1.21 Pflegerische Betreuungsmaßnahmen

Hilfen bei der Kommunikation und emotionale Unterstützung
z.B.: Gespräch, auch mit entlastendem, motivierendem und/oder beratendem Charakter
Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung
z.B.: Gedächtnistraining, Biografiearbeit
Hilfen zur Vermeidung von Risikosituationen
z.B.: spezifische Beratung oder fördernde und vorbeugende Übungen zur Stabilisierung der Situation oder Bewältigung pflegerelevanter Situationen
Unterstützung bei Aktivitäten zur Aufrechterhaltung sozialer Kontakte
z.B.: Begleitung beim Spaziergang, zu Veranstaltungen, zu Bekannten/Verwandten, zum Arzt, zu Behörden
Unterstützung bei der Gestaltung des Alltags
z.B.: Hilfen zur Gestaltung des Tagesablaufs, Unterstützung bei Hobby und Spiel
Unterstützung, bei der aktives Tun nicht im Vordergrund steht
z.B.: Anwesenheit der Betreuungsperson, Beaufsichtigung/Beobachtung des/der Pflegebedürftigen zur Vermeidung einer Selbst- und Fremdgefährdung

Hinweis:

Abrechnung pro angefangener ¼ Stunde.

2.2 Leistungen der Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI

Leistungen der Verhinderungspflege sind Leistungen, die auf Grund einer Verhinderung der Person, die den Pflegebedürftigen üblicherweise pflegt
(z.B. Angehörige, Nachbarn) benötigt werden. Der Inhalt der Leistungen kann frei vereinbart werden. Leistungen der Verhinderungspflege können
insbesondere Leistungen der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung, der Betreuung und der Entlastung sein.

2.3 Leistungen zur Entlastung und Alltagsgestaltung gem. § 45b SGB XI

Leistungen zur Entlastung und Förderung der Selbständigkeit bei der Gestaltung des Alltags gem. § 45b SGB XI für Pflegebedürftige.

2.4 Pflegekurse und Pflegeschulungen in der häuslichen Umgebung gem. § 45 SGB XI

Schulungskurse und Schulungen in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen können in Anspruch genommen werden.

2.5 Beratung in der eigenen Häuslichkeit gem. § 37 Abs. 3 SGB XI

Bezieher von Pflegegeld gem. § 37 Abs. 1 (Pflicht)
Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 (Wahl)
Pflegebedürftige mit Sachleistungen nach § 36 SGB XI (Wahl)

3. Leistungsangebot zur freien Vereinbarung

Die nachfolgenden Leistungen zur freien Vereinbarung sind diejenigen Leistungen, die nicht unter die Ziffern 1 und 2 fallen. Sie sind keine
Versicherungsleistungen, sei es, weil die Versicherung diese Art von Leistungen nicht abdeckt, sei es, dass im konkreten Fall die Voraussetzungen
für einen Leistungsbezug aus der Versicherung nicht gegeben sind (z.B. fehlende Anerkennung von Pflegebedürftigkeit). Der Inhalt der Leistungen kann
daher frei vereinbart werden. Die Leistungen müssen vom Pflegebedürftigen selbst bezahlt werden.

3.1 Häusliche Krankenpflege – Behandlungspflege (zum Beispiel)

Gem. ärztlicher Verordnung
Nach freier Vereinbarung
…

3.2 Grundpflege (zum Beispiel)

Hilfe bei der Körperpflege
Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
…

3.3 Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung (zum Beispiel)

Reinigung der Wohnung
Einkäufe
…

3.4 Betreuungs- und Entlastungsleistungen (zum Beispiel)

Beschäftigungsgruppe
Begleitung

3.5 Besorgungen (zum Beispiel)

Medikamenten und Verordnungsmanagement
Besorgung von Verordnungen, Besorgung von Rezepten, Besorgung von Medikamenten
…

3.6 Serviceleistungen (zum Beispiel)

Blumen gießen
Rolläden hoch und runter
Briefkasten leeren und Müll rausbringen
…

3.7 Beratungsleistungen (zum Beispiel)

Erstbesuch zur Abklärung von Leistungsbedarf und -finanzierung
Folgebesuch
Begleitung der Pflegebegutachtung (Einstufung)
…